viernes, 21 de diciembre de 2012

Tredaptive® (ácido nicotínico+laropiprant): inicio de la revisión del balance beneficio/riesgo en Europa


La AEMPS informa:

Fecha de publicación: 21 de diciembre de 2012
Categoría: MEDICAMENTOS USO HUMANO, SEGURIDAD.
Referencia: MUH (FV), 18/2012

La AEMPS informa del inicio de la revisión del balance beneficio/riesgo de Tredaptive® en Europa. Los resultados de un ensayo clínico a largo plazo indican que Tredaptive® asociado a una estatina no es más eficaz que el tratamiento con la estatina sola, habiéndose observado una mayor frecuencia en algunos tipos de reacciones adversas graves. La AEMPS recomienda no iniciar nuevos tratamiento con Tredaptive® y valorar, a criterio del médico, la necesidad de tratamiento en los pacientes que ya están en tratamiento con Tredaptive®.

Para acceder a la información, pulse sobre la dirección o bien copie y pegue esta en su navegador:

jueves, 20 de diciembre de 2012

Joven denuncia a Bayer por el ictus que sufrió al tomar píldora anticonceptiva

Ver toda la noticia en http://www.pmfarma.com.mx/noticias/7483-joven-denuncia-a-bayer-por-el-ictus-que-sufrio-al-tomar-pildora-anticonceptiva-.html

Una joven francesa de 25 años ha decidido presentar una querella penal contra los laboratorios Bayer, fabricantes de la píldora Meliane, afirmando que ese anticonceptivo oral de tercera generación, que incluye en su composición a los progestágenos desogestrel o gestodeno, pudo provocarle un ictus, que le ha dejado una incapacidad del 65%.

Dabigatrán etexilato (Pradaxa®): contraindicación en pacientes con prótesis valvulares cardíacas


Fecha de publicación: 19 de diciembre de 2012. Ver Nota de la AEMPS
Categoría: MEDICAMENTOS USO HUMANO, SEGURIDAD.
Referencia: MUH (FV), 17/2012

Dabigatrán (Pradaxa®) está contraindicado en pacientes con prótesis valvulares cardíacas mecánicas.
Se recomienda seguir estrictamente las condiciones de uso autorizadas para dabigatrán, establecidas en la ficha técnica del medicamento.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informa a los profesionales sanitarios sobre las conclusiones de la revisión llevada a cabo en la Unión Europea, sobre los datos de acontecimientos tromboembólicos y hemorrágicos observados en pacientes con prótesis valvulares mecánicas cardíacas, tratados con dabigatrán etexilato (Pradaxa®).

Dabigatrán (Pradaxa®) es un anticoagulante autorizado en abril de 2008, actualmente con las siguientes indicaciones (ver la ficha técnica de PradaxaArchivo PDF. Se abrirá en una nueva ventana. para una información detallada):
  • Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programadas en ambos casos.
  • Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más factores de riesgo.
Recientemente, se han evaluado los datos de seguridad respecto a acontecimientos tromboembólicos y hemorrágicos, procedentes del ensayo clínico RE-ALIGNSe abrirá en una ventana nueva y su estudio de extensión. Este ensayo clínico comparó dabigatrán etexilato y warfarina en pacientes sometidos recientemente a implantación de prótesis valvulares mecánicas cardíacas (durante su estancia en el hospital) y en pacientes en los que se implantó la prótesis valvular más de tres meses antes de entrar en el estudio. Las dosis utilizadas de dabigatrán fueron de 300 a 600 mg/dia repartidos en dos tomas. Por lo tanto, este estudio se desarrolló en pacientes y dosis diferentes a las autorizadas actualmente.

Estos datos muestran un mayor número de casos de tromboembolismo (fundamentalmente ictus y trombosis sintomática o asintomática en la prótesis valvular) y hemorrágicos en el grupo tratado con dabigatrán respecto al tratado con warfarina. En el grupo de pacientes sometidos recientemente a cirugía de prótesis valvular, los acontecimientos hemorrágicos de mayor gravedad consistieron predominantemente en derrame pericárdico hemorrágico, específicamente en pacientes que comenzaron el tratamiento con dabigatrán en los primeros días tras la implantación de la válvula cardiaca.

En consecuencia, dabigatrán se ha contraindicado en pacientes con prótesis valvulares cardíacas.
La AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios seguir estrictamente las indicaciones y las condiciones de uso establecidas en la ficha técnica del medicamento.

Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondienteArchivo PDF. Se abrirá en una nueva ventana. del Sistema Español de Farmacovigilancia.

martes, 18 de diciembre de 2012

Según la FDA el medicamento Chantix puede incrementar el riesgo de problemas cardiovasculares


 La FDA estadounidense ha publicado recientemente una comunicación sobre los problemas de seguridad y reacciones adversas del medicamento de Pfizer comercializado como Chantix, un medicamento que ayuda a dejar de fumar.

Muy resumido, este estudio viene a decir que el nuevo meta-análisis (largo estudio que combina datos a largo plazo recogidos de estudios con y sin placebo) sugiere que hay mayor riesgo de sufrir problemas cardiacos entre las personas que consumen este medicamento que aquéllos a los que se les suministró placebo. Ahora bien, estos datos no son muy significativos, a nivel estadístico, y en cuanto a la seguridad general (beneficio/riesgo) del fármaco.
En 2011 la FDA ya ordenó al laboratorio para que realizara un análisis de seguridad de Chantix.

Lo importante de este asunto también es que el nuevo meta-análisis se ha elaborado con un diseño mucho más general e integrativo de información, es decir, menos sesgado.

Es decir, según el estudio, sí que puede aumentar los problemas cardiovasculares, pero, cuidado, quizás hay que tener en cuenta otros factores de riesgos como es el propio hecho del hábito de fumar de los consumidores de este fármaco.

Hay mucha controversia a nivel científico con este asunto, como en casi todos los relacionados con los estudios y ensayos clínicos en el mundo del medicamento. Tenemos dos estudios con resultados, o interpretación de los datos, diferentes:

-            Estudio de publicado en el  Canadian Medical Association Journal, el cual confirma los problemas cardiacos que genera Chatix.

-             Estudio publicado en el British Medical Journal, que duda del estudio publicado en la revista canadiense.

En el 2009 la FDA tuvo que introducir un famoso “Black Box”, advirtiendo que el producto podía causar problemas psicológicos, información que el laboratorio tuvo que incluir en el prospecto.

En estos momentos hay más de 2.500 demandas relacionadas, fíjense, argumentadas sobre la base de que el medicamento induce al suicidio. No hay datos concluyentes, si vemos los estudios, al respecto.

Desde Bufete RAM (Reacciones Adversas a los Medicamentos) estaremos atentos al recorrido de las demandas y nuevas advertencias sobre las reacciones adversas graves que pudiera causar este medicamento.

jueves, 13 de diciembre de 2012

Las siete irregularidades de la vacuna del papiloma según Teresa Forcades


Publicado por Miguel Jara el 12 de diciembre de 2012
La médica, doctora en salud pública, Teresa Forcades, que recordaréis por su famoso video sobre la gripe A, me envía un texto de reflexión y propuesta sobre la vacuna del papiloma.
Quienes no estéis familiarizados con esta vacuna leed el primer punto pues ofrece datos epidemiológicosconcretos sobre la misma que sirven de introducción al problema. El segundo también sirve al mismo fin. Trata sobre su eficacia y seguridad. Yo me centraré en otros aspectos como las siete irregularidades que denuncia la hermana (como sabéis Teresa es monja también).
-Los adyuvantes de aluminio hace más de 90 años que se usan en las vacunas pero existe una irregularidad gravísima. En los estudios de seguridad de las vacunas que contienen adyuvantes de aluminio se han usado de manera sistemática grupos control a los cuales en lugar de inyectarles una sustancia inerte como correspondería se les inyectaba un pseudo-placebo que contenía las mismas sales de aluminio que la vacuna.
Así, los problemas neurológicos, de autoinmunidad y las muertes que reflejan son los mismos en el grupo que se vacunó que en el grupo control. Esto no fue porque la vacuna no tuviera efectos secundarios sino porque a ambos grupos se les inyectó aluminio 1
-Otra irregularidad que hay que explicar es que las autoridades sanitarias hablan de la vacuna del papilomacomo si sus efectos duraran de por vida, cuando se ha demostrado que más de un tercio de las niñas vacunadas con la de marca Gardasil (fabricada por Sanofi Pasteur Merck, Sharp & Dohme (MSD) pierden los anticuerpos para el VPH-18 al cabo de cinco años 2
-Una tercera irregularidad: en los estudios de eficacia sólo se ha publicado el valor del intervalo de confianza pero no el valor de la ‘p’ (una medida estadística sin la cual los resultados del estudio no se pueden interpretar) 3
-Cuarta irregularidad: la frecuencia de los efectos adversos se ha medido a menudo como porcentaje del total de vacunas distribuidas en lugar de medirse como porcentaje del total de vacunas administradas; esto da porcentajes de efectos adversos falsamente bajos porque el total de vacunas distribuidas siempre es mucho más elevado que el total de vacunas administradas 4
-Quinta irregularidad que puede tener consecuencias legales para las autoridades sanitarias catalanas y españolas. A los padres y madres se les ha dicho que la prevención esperada es del 70% de los cánceres cuando en España la máxima posible es del 56%. Se les ha dicho que la vacuna ha demostrado su eficacia en la prevención del cáncer del cuello de útero cuando no es verdad. Y se les ha dicho que la vacuna es segura cuando hay muertes e invalidez permanente documentadas.
-La sexta irregularidad es la manera como el personal médico trata, por lo general, a las niñas que tienen efectos secundarios graves y a sus familias: ignorando los miles de casos de todo el mundo que describensíntomas de tipo neurológico asociados a la vacuna. A muchas de estas niñas se les dice que sus síntomas tienen un origen psicológico y se responsabiliza a ellas o a sus padres del drama que están viviendo5
-La séptima y última irregularidad es que una vacuna como ésta que no tiene demostrada su eficacia y que tiene efectos secundarios tan graves, haya sido incluida en el calendario de vacunaciones infantiles demás de 100 países. En muchos de estos países –incluido el nuestro– se administra en las escuelas, de manera que son los maestros y no los médicos los que informan de la vacuna a los padres y les piden su consentimiento informado.
1 Tomljenovic L, Shaw CA. Aluminum Vaccine Adjuvants: Are they Safe? Curr Med Chem 2011; 18 (17): 2630-7
Harper DM, Williams KB. Prophylactic HPV vaccines: current knowledge of impact on gynecologic premalignancies. Discov Med 2010; 10(50): 7-17
3 Tomljenovic L, Shaw CA. Human papillomavirus (HPV) vaccine policy and evidence-based medicine: Are they at odds? Ann Med 2011. doi: 10.3109/07853890.2011.645353
4 Tomljenovic L, Shaw CA, Spinosa JP. Human Papillomavirus (HPV) Vaccines as an Option for Preventing Cervical Malignancies: (How) Effective and Safe?Current Pharmaceutical Design, 2013 (19) ya es accesible via internet
Ver la web de la Asociación de las Afectadas por la Vacuna del Papiloma: http://www.aavp.es
La propuesta de Forcades, que comparto, es clara:
-Que se retire inmediatamente la vacuna del papiloma del calendario de vacunaciones infantiles en nuestro país y se pidan responsabilidades a las autoridades sanitarias, a las compañías farmacéuticas y a los médicos que corresponda.
Mientras que no ocurra esto:
-Que el personal sanitario encargado de administrar la vacuna informe correctamente a los padres y madres de la incertidumbre y los peligros de esta vacuna; mi recomendación es que ningún padre ni madre dé su consentimiento para que su hija sea vacunada del papiloma; si la niña ya ha recibido la primera dosis, que no le pongan la segunda; si ya ha recibido la segunda, que no le pongan la tercera.
En caso de que la niña ya haya sido vacunada:
-Que los padres sepan que los efectos secundarios de tipo autoinmunitario se pueden presentar muchos meses después de la administración de la última dosis y que reaccionen rápido ante síntomas neurológicos porque hay tratamiento y la niña se puede salvar y/o recuperar.
En caso de que haya padres que a pesar de todo quieran poner esta vacuna a sus hijas:
-Que sobre todo se aseguren antes de que las vacunen que las niñas no están infectadas con el VPH-16/18; en caso de que lo estén, la vacuna puede hacer que el riesgo de cáncer de cuello de útero aumente.

Los ensayos clínicos favorecen a quienes los patrocinan


Reproducimos íntegramente el artículo de www.farmacovigilancia.tv publicado esta semana:

http://farmacovigilancia.tv/blog/los-ensayos-clinicos-favorecen-a-quien-los-patrocinan/

Que los ensayos clínicos no son siempre todo lo rigurosos que se pudiera esperar era algo que siempre se ha sospechado, pero ahora, una investigación médica en la que se han analizado miles de informes revela que los fármacos de los patrocinadores salen mejor parados en los ensayos clínicos.

Según el estudio, llevado a cabo por investigadores europeos, estadounidenses y canadienses, los resultados de los ensayos clínicos pagados por las compañías farmacéuticas tienden a favorecer a sus productos, sólo la puesta a disposición pública de toda la información de las pruebas y el aumento de inversión pública en ensayos independientes podría acabar con este trato de favor.

Para llevar a cabo este estudio, los investigadores han utilizado las tres principales bases de datos médicas (Medline, Embase y Web of Science) hasta reunir 48 artículos científicos publicados desde 1986 y que revisaban más de 5.000 estudios de fármacos y aparatos médicos.

Los estudios se dividieron en tres categorías: patrocinados por la industria, financiados de forma pública o independiente y mixtos, y se analizaron tanto sus resultados empíricos como las conclusiones de los autores.
En la investigación se descartaron los estudios que no incluyeran datos cuantitativos. También ignoraron aquellos que tuvieran que ver con la nutrición, el tabaco, la efectividad de hierbas medicinales y todo lo que no fueran medicamentos o aparatos médicos. En los casos en los que el estudio no hacía público quién lo patrocinaba, contactaron con los autores para saberlo. Los estudios, que abarcaban la mayor parte de las áreas de investigación médica, incluían ensayos clínicos de fármacos versus placebo, comparativas entre medicamentos o pruebas de aparatos comparados con otros simulados y combinaciones de todos ellos.
Los investigadores buscaron si existía ese trato favorable tanto en los resultados empíricos de los ensayos como en las conclusiones de los autores. En todas las combinaciones posibles comprobaron que existía ese sesgo.

Comparando estudios patrocinados con los no patrocinados, por ejemplo, el número de resultados favorables era un 24% mayor en los primeros. Además, si aparecían efectos secundarios perjudiciales, éstos eran menos importantes.

La tendencia se repite en los casos en que se medía la eficacia de un tratamiento comparándolo con uno alternativo fabricado por la competencia.

lunes, 10 de diciembre de 2012

Piden una moratoria para las vacunas que llevan aluminio


Publicado por Miguel Jara el 10 de diciembre de 2012
Un artículo publicado en la revista francesa El diario médico cuestiona de nuevo uno de los adyuvantes más utilizados en las vacunas, las sales de aluminio.
Las sospechas que planean sobre las sales de aluminio que se utilizan en las vacunas deben investigarse de manera más profunda. Eso es lo que ha solicitado la eurodiputada Michèle Rivasi. Los daños que puede provocar esta sustancia es objeto de debate desde hace tiempo. Y vuelve a estar de actualidad debido a la decisión tomada por la Agencia francesa del Medicamento de denegar financiación a un proyecto de investigación del profesor Romain Gherardi que llevaba ya 18 años estudiando el problema.
Investigaciones sobre la biodisponibilidad del aluminio inyectado por vía intramuscular han puesto de manifiesto que las partículas de aluminio aparecen de manera retardada en el cerebro y se acumulan en él. Otros equipos de investigación han planteado igualmente dicha cuestión de la neurotoxicidad de las sales de aluminio y evocado su responsabilidad en diferentes patologías.
La denegación de esta ayuda que iba a ser destinada a profundizar en la seguridad de los adyuvantes de las vacunas es una clara decisión política. Parece que la Ciencia no interesa cuando sus resultados ponen en cuestión algunos productos en torno a los que giran enormes intereses económicos, como las vacunas. Gherardi no cuestiona las vacunas destinadas a combatir plagas pero sí este concreto adyuvante hecho con aluminio.
La eurodiputada Michèle Rivasi pide una moratoria para las vacunas que contengan sales de aluminio.
En Francia, varias vacunas que también se venden en España contienen adyuvante alumínico (Cervarix, Gardasil, Prevenar 13 y las vacunas contra la hepatitis B, Genhevac, Engerix, HbVaxPro, Twinrix, Infarix, Hexa, Fendrix).

lunes, 3 de diciembre de 2012

Notificación por las compañías farmacéuticas de las sospechas de reacciones adversas procedentes de la literatura


Fecha de publicación: 3 de diciembre de 2012
Categoría: MEDICAMENTOS DE USO HUMANO, INDUSTRIA.
Referencia: MUH, 18/2012

Para acceder a la información pulse sobre la dirección, o bien copie y pegue ésta en su navegador:


La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) comunica su decisión de eximir a los laboratorios titulares de la autorización de comercialización (TAC) de notificar los casos de sospechas de reacciones adversas publicados en las revistas biomédicas, que ya hayan sido notificados previamente al Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV-H) a partir del día 3 de diciembre de 2012.

El primer Juicio en USA por Nuvaring

El primer juicio (Multi-District Litigation -MDL-) en USA por los daños ocasionados (coágulos en sangre) por el anticonceptivo Nuvaring  tiene previsto su celebración para el próximo verano.
En un principio el juicio se iba a celebrar en mayo de 2013, pero el juez ha decidido retrasarlo dos meses más.
Hay más de 1000 demandas pendientes en USA. Recordemos que el etonogestrel ha sido vinculado con un aumento de riesgo de coágulos sanguíneos, trombos sanguíneos, embolias pulmonares, entre otros daños.
Las alegaciones se centrar en los fallos de información del producto.
Merck & Co., y Organon Pharmeceutical son las empresas demandadas.
Seguiremos informando.



viernes, 23 de noviembre de 2012

Epidemia de sobremedicación con fármacos peligrosos

Publicado por Miguel Jara el 23 de noviembre de 2012
www.migueljara.com
Los errores médicos, los fallos en la prescripción de medicamentos, las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) o la cirugía matan a más de 225.000 personas cada año sólo en Estados Unidos. Releo sobre ello ahora en el libro que una lectora me ha regalado, El estudio de China, del médico e investigador T. Colin Campbell.
Cita el autor de este libro sobre la importancia de la alimentación en la salud, un estudio publicado hace ya algunos años en el Journal of the American Medical Association (JAMA) por la doctora Barbara Starfield. Los datos convierten al sistema sanitario estadounidense en la tercera causa de muerte del país tras las enfermedades del corazón y el cáncer.
Datos similares, de estudios parecidos, fueron los que me llevaron a iniciarme hace ya doce años en la investigación de las prácticas farmacéuticas y sanitarias. Muchas personas fallecen, y otras muchas más quedan heridas aunque sobreviven para contarlo, tras la ingesta de un fármaco. Hay que destacar que tratamos sobre el efecto nocivo, imprevisto y no deseado de un fármaco tomado a dosis normales, las recomendadas por el laboratorio y que el médico receta.
Incluso utilizando medicamentos autorizados y procedimientos correctos en relación con la medicación, más de 100.000 personas mueren sólo en EE.UU. cada año debido a reacciones adversas imprevistas. Esa cifra no incluye las decenas de miles de personas que afectadas por una incorrecta administración y un uso indebidode los fármacos. Tampoco incluye los daños de los medicamentos que han sido etiquetados como “efectos posibles” ni de fármacos que no consiguen el objetivo previsto.
Como indica Joan-Ramón Laporte, catedrático y director del Instituto Catalán de Farmacologíaexiste una epidemia de sobremedicación, con fármacos peligrosos, añado yo.

jueves, 15 de noviembre de 2012

DESINMOVILIZACIÓN DE UN LOTE DE LA VACUNA ANTIGRIPAL CHIROMAS


Desinmovilización de un lote de la vacuna antigripal Chiromas

Fecha de publicación: 15 de noviembre de 2012
Categoría: MEDICAMENTOS USO HUMANO, VACUNAS.
Referencia: AEMPS, 13/2012
Para acceder a la información, pulse sobre la dirección o bien copie y pegue esta en su navegador:
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/vacunas/2012/NI-AEMPS_13-2012.htm


miércoles, 7 de noviembre de 2012

Novedades en USA sobre el caso Vioxx

El caso Vioxx está siendo paradigmático en USA. Merck está pagando caro sus errores, ocultaciones de información, acciones de marketing fraudulento, fraude científico, entre otros cargos.

Si bien es cierto que ningún miembro de la empresa ha ido a la carcel, el caso Vioxx ha dañado la reputación de una empresa que se equivocó y que todavía no vemos signos de una formal petición de perdón, más allá de los guiños habituales a sus propios accionistas.

Después de pagar muchos millones de dólares en concepto de indemnización por daños y perjuicios, a aquéllos afectados que sufrieron un daño, o a familiares de afectados que perdieron la vida, en USA este caso no se ha olvidado.

Las novedades que nos vienen de USA es que Merck ha vuelto a firmar un acuerdo extrajudicial con un grupo de demandantes que acusan a la empresa farmacéutica de fraude. Son demandantes que sin haber sufrido un daño, con tan sólo haber demostrado que consumieron Vioxx por un tiempo determinado, decidieron ir a los tribunales para acusar a Merck de fraude. 

Ahora el juez Marco Roldan, de la Corte de Missouri, ha aprobado el acuerdo extrajudicial, el cual es novedoso y puede marcar un antes y un después en el mundo de la responsabilidad por los daños ocasionados por los medicamentos.

Las personas que puedan demostrar con documentación que consumieron Vioxx van a recibir al mes una cantidad de 90 $. A Merck le va a costar 220 millones de $. No es tanto para ellos. El Consejero General de Merck dice estar contento con el acuerdo pues así los accionistas tendrán mejores datos sobre este caso y, además, la compañía podrá establecer unos costes más claros en concepto de litigios.

En España, por cierto, no se sabe prácticamente nada de este caso. Aquí el Vioxx parece ser que no mató a nadie y que no causó reacciones adversas graves. Es raro, el mismo producto que se ha vendido a nivel mundial, y que los demandantes, jueces y el propio laboratorio en USA han demostrado y reconocido, por activa y por pasiva, de que este medicamento provocaba graves daños a la salud; que la compañía cometió fraude (científico/marketing) y ocultó información; aquí, en España, el mismo producto, ha pasado desapercibido prácticamente. Alguna que otra sentencia hay, pero no han sido ni ejemplares, ni han saltado a la opinión pública, ni han ayudado a crear conciencia social e individual sobre este asunto del Vioxx. 



Francisco Almodóvar
Abogado


martes, 23 de octubre de 2012

Avances en materia de farmacovigilancia, pasamos a una farmacovigilancia proactiva

Reproducción íntegra de la noticia publicada en www.farmacovigilancia.tv:
 
Lunes, Octubre 22, 2012
Afortunadamente la farmacovigilancia cada vez tiene mayor peso en la sanidad y por eso uno de los objetivos del Gobierno es avanzar en materia de farmacovigilancia pasando de tener una farmacovigilancia reactiva a una farmacovigilancia proactiva, para de este modo poderse anticipar a los problemas que causen los medicamentos.
 
Para ello, hoy 22 de octubre del 2012, se ha aprobado el Anteproyecto de Ley por el que se modifica la Ley 29/2006 de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios.
El principal objetivo de este Anteproyecto de Ley es ofrecer nuevas garantías de calidad de los fármacos, y mejorar la transparencia y comunicación en las decisiones que tienen relación con la seguridad de los medicamentos.
 
Medidas contempladas enel Anteproyecto de Ley por el que se modifica la Ley 29/2006 de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios:
  • Nuevas “buenas prácticas de distribución”, que reforzarán las garantías de seguridad en el suministro de medicamentos.
  • Mayor control de todos los agentes que participan en la cadena de distribución de fármacos y sus principios activos.
  • Nuevas obligaciones en las actividades de inspección, y el aumento de inspecciones a fabricantes de principios activos ubicados en terceros países.
  • Control de los almacenes de medicamentos en las zonas francas.

viernes, 19 de octubre de 2012

Más medicamentos contaminados por un brote de meningitis


Publicado por Miguel Jara el 17 de octubre de 2012
Dos nuevos productos son investigados por la FDA, la agencia de medicamentos de Estados Unidos, como parte del brote de meningitis fúngica (inflamación de la capa que recubre el cerebro y la médula espinal y puede ser causada por bacterias, virus y hongos) que ya ha matado a 15 personas.
La entidad que supervisa la seguridad e inseguridad de los fármacos investiga un esteroide inyectable (acetonida de triamcinolona) y una medicina cardíaca utilizada durante los trasplantes y ha advertido a médicos y clínicas que no utilicen ningún producto de la empresa New England Compounding Center (NECC), un centro de mezclas farmacéuticas de Massachusetts en el que se produjeron los compuestos.
El brote de esta rara meningitis, que ha afectado a 214 personas en 15 estados del país, fue vinculada al acetato de metilprednisolona, una inyección epidural de esteroides utilizada para controlar el dolor de espalda y cuello. Las autoridades habían informado que varios lotes del medicamento resultaron contaminados con un hongo durante el proceso de producción en la empresa. Pero en su último informe, la FDA expresó que otros dos productos de NECC están potencialmente vinculados al brote de la enfermedad.

Los centros de mezclas farmacéuticas, como el NECC, son un tipo de farmacias que combinan ingredientes y dosis para medicinas “hechas a la medida” de pacientes o clínicas individuales. El caso de contaminación ha causado un extenso debate en el país porque este tipo de establecimientos no están sujetos a las mismas regulaciones estrictas que rigen a las empresas farmacéuticas.

Los síntomas de la meningitis fúngica incluyen dolor de cabeza severo, náusea, fiebre, dificultad para hablar y caminar. La semana pasada, las autoridades sanitarias de EE.UU. afirmaron que habían contactado con unas 12.000 de las 14.000 personas en 23 estados que recibieron una inyección de esteroides producida por la compañía. Pero se desconoce cuántos pacientes fueron expuestos a los fármacos contaminados ya que la meningitis fúngica puede tener un largo período de incubación.

Pese a que pueda parecer lo contrario la contaminación de medicamentos no es rara. Por ejemplo, Sane Vax, una organización internacional creada para promover que las vacunas sean efectivas y seguras, analizó no hace mucho en un laboratorio independiente diversas muestras de Gardasil, la vacuna del papiloma fabricada por Sanofi Pasteur Merck, Sharp & Dohme (MSD) encontrándose con que todos los lotes analizados estaban contaminados con ADN recombinante del virus del papiloma humano. El dato lo puso en conocimiento de la FDA.

Con posterioridad, descubrieron ADN del Virus del Papiloma Humano (VPH) de Gardasil en muestras post mortem de una joven de Nueva Zelanda que falleció seis meses después de recibir la tercera dosis de la vacuna de manera repentina e inexplicable mientras dormía. Pero estas contaminaciones no han merecido un pronunciamiento de la FDA. Lo esperamos.

miércoles, 19 de septiembre de 2012

La asociación de pediatras defiende a los fabricantes en el caso de la chica muerta por la vacuna VPH

Publicado por Miguel Jara el 19 de septiembre de 2012: www.migueljara.com


La Asociación Española de Pediatría (AEP) ha emitido un comunicado sobre la muerte de Andrea, la chica de Asturias que falleció tras aplicársele la vacuna contra el papiloma. La intención del mismo no es otra que proteger los intereses de los fabricantes del producto cuestionado, uno de cuyos laboratorios, GlaxoSmithKline, es o ha sido financiador de la AEP, en concreto de su Consejo Asesor de Vacunas.

Cabía esperar algo de humanidad en las palabras de la sociedad científica que agrupa a los pediatras en España, esos profesionales que tienen como materia prima nuestros hijos, pero no ha sido así; ni una sola palabra de condolencia a la familia, ni el más mínimo desvío de la dialéctica fría (¿cientificista?) con la que adorna sus intervenciones la citada sociedad. Leed el comunicado:

1. ”La AEP apela a la prudencia y recomienda esperar al resultado de este estudio”.

Esperamos que el resultado provenga de investigadores independientes, de lo contrario ocurrirá como con las chicas de Valencia y Baleares que, como sus casos los analizaron instituciones científicas dependientes de los laboratorios fabricantes de vacunas incluidos lo de la vacuna del papiloma, la conclusión fue que estaban “histéricas”.

Sí, como lo leéis. ¿Cómo creéis que se “cerraron” esos casos? Pues se realizó un foro en Francia, en la Fundación Merieux, que reunió a expertos internacionales que afirmaron que los problemas de salud que sufrían las dos niñas de Valencia no estaban relacionados con la vacuna. Los ponentes sugirieron que las menores habían sufrido un “Trastorno de Conversión”, algo así como la histórica histeria. Vaya que las chicas o estaban locas o se lo hicieron. Sólo que el foro estaba patrocinado, entre otros, por los laboratorios fabricantes de estas vacunas.

2. “La ficha técnica señala que la vacuna no está contraindicada cuando hay asma”.

Sin embargo, en la ficha técnica de Gardasil, la marca fabricada por Sanofi Pasteur Merck, Sharp and Dohme (MSD) que se le aplicó a Andrea, en el apartado de reacciones adversas encontramos:

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:

Muy raras: broncoespasmo.

Es decir, aunque el laboratorio fabricante considera que es muy raro que a una persona que se le aplique la vacuna le produzca un broncoespasmo este puede producirse y no es precisamente la mejor noticia para una persona con asma como Andrea. La investigación debe determinar si Andrea murió, al menos en parte, a causa de un broncoespasmo provocado por la vacuna.

3. Este punto es pura propaganda de la vacuna. Cuenta lo que ya sabemos aunque de manera paradójica no cita el nombre de las dos marcas para preservar su imagen, que no se relacione con la muerte de la chica.

4. “Hasta el momento se han administrado más de 100 millones de dosis de vacuna contra el VPH en todo el mundo mostrando un excelente perfil de seguridad”.

El Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), la autoridad pública en farmacovigilancia de vacunas de Estados Unidos tiene notificadas 119 muertes (sin contar con Andrea) y 26.564 casos de reacciones adversas de personas que recibieron la vacuna del papiloma. Tiene quizá el peor “perfil de seguridad” de todas las vacunas. ¿Cuántas muertes hay que sumar hasta que el “perfil de seguridad” sea negativo?

Cada X es una persona muerta cuando estaba sana, que ha fallecido por “prevenir” una enfermedad con una vacuna prescindible pues los test de detección del cáncer de cuello de útero hay que seguir haciéndolos aunque se esté vacunado. Hace poco incluso se ha publicado que la dosis de la vacuna que se le aplicó a una joven muerta en Nueva Zelanda contenía ADN del virus del papiloma, es decir, existen “cuerpos extraños” en las vacunas de los que no hay evidencia científica que sean inocuos. Eso también hay que investigarlo.

5. Es más de lo mismo reiterativo y contradicho con los argumentos que os he presentado.

Con este tipo de comunicados lo que consigue la AEP es que cada vez haya más pediatra críticos con estas prácticas y que buscan otros enfoques menos mercantilistas.

Si tenéis asma no esperéis a que la ficha técnica recoja la advertencia, no valdrá de mucho. Es necesaria la aplicación de una moratoria de esta vacuna.

viernes, 14 de septiembre de 2012

Ha muerto Andrea, la chica en coma tras vacunarse contra el papilomavirus


Andrea murió el sábado pasado. Me enteré por un comentario que ha publicado un familiar suyo en la noticia en la que contábamos que estaba en coma:

“Desgraciadamente, Andrea ya no está con nosotros, ahora queda intentar que esto no le pase a ninguna familia más“, escribe esta persona.

Desde entonces están sucediéndose las condolencias, de la Asociación de Afectadas por la Vacuna del Papiloma (AAVP), de profesionales sanitarios, de madres de otras niñas afectadas y por suerte vivas, de ciudadanos indignados, etc. Como se duelen desde la AAVP:

“ha muerto otra niña más a causa de esta vacuna -[marca Gardasil, fabricada por el laboratorio Merck] y nos preguntamos cuántas más tendrán que morir y cuántas más tendrán que padecer sus graves efectos adversos antes de que las Autoridades Sanitarias reconozcan lo que está sucediendo y se investigue con rigor el porqué de estos efectos. Desgraciadamente el sábado tuvo que morir Andrea. Su muerte creemos que podría haberse evitado si los responsables de velar por su salud hubieran actuado con la debida diligencia y cautela”.

Como sabéis los que seguís el blog, Andrea era asmática pero nunca había tenido crisis tan serias como las ocurridas tras vacunarse con la vacuna del Virus del Papiloma Humano (VPH). Seis días después de recibir la primera dosis, presentó unos síntomas similares a los que habían padecido otras jóvenes al ser vacunadas: dolores de cabeza intensos e incapacitantes, molestias gástricas, incapacidad para ponerse en pie, etc. Todo ello, acompañado de una crisis aguda de asma, por lo que tuvo que acudir al servicio de urgencias de Gijón donde lograron estabilizarla. Los padres de la joven comunicaron en el hospital que le habían puesto la vacuna del papiloma hacía unos días.

A pesar de todo ello, Andrea recibió la segunda dosis el 23 de agosto por la mañana y esa misma tarde presentó los mismos síntomas que tras la primera dosis aunque en esta ocasión con un agravamiento de la dificultad respiratoria. Ante esta situación, los padres solicitaron ayuda médica urgente. A pesar de su insistencia, la ambulancia nunca llegó, tan sólo un coche de policía que trasladó a la joven al hospital.

Cuando Andrea ingresó estaba en parada cardio-respiratoria y aunque lograron reanimarla no lo lograron por lo que le indujeron un coma. El 31 de agosto, al quitarle el tubo del respirador, los médicos constataron que la niña no podía respirar espontáneamente. El sábado 8 de septiembre falleció.

El caso de Andrea no es único en el mundo. El Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), la autoridad pública en farmacovigilancia de vacunas de Estados Unidos tiene notificadas 119 muertes (ahora habrá que añadir una más) y 26.564 casos de reacciones adversas de personas que recibieron la vacuna del papiloma. Hace poco incluso se ha publicado que la dosis de la vacuna que se le aplicó a una joven muerta en Nueva Zelanda contenía ADN del virus del papiloma.

Desde que alrededor de 2006 comenzara a investigar lo que se cuece alrededor de esta vacuna no hemos parado de publicar sobre ello. Los graves daños que ha causado, primero a las chicas de Valencia (el caso más mediático, por no decir el único que los grandes medios han recogido) y luego en muchas más, por suerte no han sido tan graves como para causar la muerte, al menos en nuestro país (en otros sí, ver las estadísticas citadas del VAERS). Andrea es la primera fallecida y si las autoridades sanitarias españolas no lo remedian puede que no sea la última.

Creo que lo que podemos hacer es expresar a la familia nuestras condolencias, eso ayudará a que se encuentren algo mejor. También continuar con la difusión de estas informaciones para que esto no vuelva a ocurrir. Y activar los mecanismos de la Justicia para que hasta el último responsable de esta muerte evitable asuma su parte.

miércoles, 1 de agosto de 2012

Acuerdo extrajudicial en USA por los daños ocasionados por los medicamentos Yaz/Yasmin/Gianvi/Ocella

Según podemos ver en la página 50 del “Bayer's Stockholders' Newsletter Second Quarter 2012 (PDF format), el número de demandas que Bayer tiene pendientes por Yaz/Yasmin en los tribunales de USA asciende a 12.325.

Recordemos que los demandantes alegan que estos anticonceptivos, que contienen drospirenona (Yaz/Yasmin de Bayer y los genéricos Ocella/Gianvi comercializados en USA por Barr Laboratories), han provocado daños graves en su salud.

El pasado 19 de julio de 2012 Bayer ha alcanzado un acuerdo extrajudicial, sin admisión de responsabilidad legal, sobre 1.877 demandantes en USA por un total de 402.6 millones de dólares. Este acuerdo sólo incluye las demandas realizadas por trombosis o embolismo pulmonar; daños que han sido alegados en otras 6.000 demandas.

Venimos siguiendo este caso desde hace tiempo. Pueden ver más artículos relacionados sobre esta secuencia judicial aquí:





Francisco Almodóvar
Abogado






martes, 24 de julio de 2012

Novedades Normativas

Propuesta de Reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo sobre los ensayos clínicos de medicamentos de uso humano, y por el que se deroga la Directiva 2001/20/CE




Nombramientos:

Real Decreto 1125/2012, de 20 de julio, por el que se nombra Director General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia a don Agustín Rivero Cuadrado.

Circular 2/2012: Notificación previa de envíos de medicamentos a otros Estados miembros




martes, 17 de julio de 2012

Nueva sección de Preguntas y Respuestas sobre la Legislación Europea de Farmacovigilancia

Fuente: amps.gov

Se presenta una nueva sección especialmente encaminada a dar respuesta a las principales cuestiones que se pueden plantear los Titulares de Autorización de Comercialización de medicamentos de uso humano sobre la Directiva 2010/84/UE, el Reglamento (UE) No.1235/2010 y el Reglamento de Ejecución de la CE 520/2012.


Para acceder a la información, pulse sobre la dirección o bien copie y pegue esta en su navegador:

http://www.aemps.gob.es/industria/FV-Humana/Faqs-FV-HUM/home.htm

Preguntas y Respuestas sobre la Legislación Europea de Farmacovigilancia:


Directiva 2010/84/UE, Reglamento (UE) No.1235/2010 y Reglamento de Ejecución de la CE 520/2012

Índice

Guías de Buena Práctica en Farmacovigilancia

Archivo Maestro del Sistema de Farmacovigilancia

Plan de Gestión de Riesgos (PGR)

Estudios Posautorización

Informes Periódicos de Seguridad (IPS)

Procedimiento de Arbitraje

Notificación de Sospechas de Reacciones Adversas y Gestión de Señales

Ficha Técnica y Símbolo Negro

Renovaciones de la Autorización de Comercialización

Glosario de abreviaturas

Referencias







jueves, 5 de julio de 2012

AMBRISENTAN ( VOLIBRIS®): CONTRAINDICACIÓN EN PACIENTES CON FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

NOTA DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO CONTRAINDICANDO UN MEDICAMENTO A PACIENTES CON FIBROSIS PULMONAR IDEOPÁTICA


http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2012/NI-MUH_FV_12-2012.htm

Ambrisentan (Volibris®) es un antagonista selectivo del receptor de endotelina A, autorizado en Europa desde abril de 2008. Está indicado para el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) clasificados como clase funcional II y III de la OMS, para mejorar su capacidad para realizar ejercicio (ver ficha técnica de Volibris®)

Desde aquí damos la enhorabuena a la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios por esta acción en farmacovigilancia y al laboratorio Gilead Sciences por el Estudio.


Tan sólo algunas preguntas que los "ciudadanos farmacovigilados" queremos hacer a la Agencia y al Laboratorio, ya que a nosotros se dirige el consumo de medicamentos:


1. ¿Por qué se autorizó el producto en abril del 2008 e inmediatamente se comenzó un Estudio? Viendo las fechas de la web oficial del Estudio que ha provocado La Contraindicanción en pacientes con Fibrosis Pulmonar Ideopática. Dice: “First Received on October 7, 2008. Last Updated on December 24, 2010”. Si todavía no había datos suficientes para Indicar el tratamiento para este tipo de pacientes, por qué simplemente se dejó pendiente de estudio?


2. Cuantas Reacciones Adversas se han notificado en España y Europa relacionadas con Ambrisentan (Volibris®)? ¿Y cuántas sospechas aproximadamente no se han notificado?


3. Si los datos del Estudio se cerraron en 2010, ¿Por qué se ha tardado tanto en Contraindicar?

4. ¿Qué nivel de seguridad y datos de eficacia (riesgo/beneficio) mostraba el Ensayo Clínico del Laboratorio con respecto a esta Indicación?

5. ¿Ha habido muertes y hospitalizaciones en este periodo?


En cualquier caso, estas acciones (Estudios post autorización) suponen un avance en Farmacovigilancia, pero queda mucho por hacer.

domingo, 24 de junio de 2012

El laboratorio Roche podría ocultar 15.161 muertes por sus fármacos

Reproducimos íntegramente el post de Miguel Jara del 23 de junio de 2012 en www.migueljara.com:

"El laboratorio Roche podría no haber comunicado a la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) miles de reacciones adversas provocadas por sus medicamentos en Estados Unidos. Es escandaloso. Otro escándalo, a los que nos tiene acostumbrados esta compañía, pues podrían haber ocultado hasta 15.161 muertes relacionadas con sus fármacos. En estudios postcomercialización realizados en EE.UU. -o resto del mundo-, en ensayos clínicos, en programas de farmacovigilancia del propio laboratorio se recogen muchos datos relacionados con las Reacciones Adversas de los Medicamentos (RAM). Estos datos se ocultan y/o se pintan de otra manera a la EMA, como parece que ha hecho Roche (y si lo ha hecho Roche qué no harán otros).

Es lo que el abogado Francisco Almodóvar, con el que me he asociado entre otros motivos por todo esto, denuncia desde hace tiempo con ejemplos concretos como el del medicamento Fosamax, del laboratorio Merck Sharp & Dohme. Parece que se están dando pasos positivos en farmacovigilancia en Europa pero la farmacovigilancia debe tener carácter mundial; no tiene sentido de otro modo.

Así que fijaos en cómo las gastan. Es un claro ejemplo de ocultación de información desde la central de EE.UU. sobre los daños que provocan muchos medicamentos. El artículo no explica nada sobre si ha habido también errores en el sistema de notificación de sospechas RAM a la agencia de medicamentos de Estados Unidos, la poderosa FDA. Esto también ocurre, que la FDA tenga datos y por error de comunicación o coordinación no los comunique a la EMA. Habrá que estar atentos a esto porque es una bomba en cuanto que es la primera vez que la EMA se pone seria realmente. Es un noticia positiva, veremos hasta dónde llegan las investigaciones de la agencia europea".

jueves, 21 de junio de 2012

Los medicamentos “vigilados” por efectos adversos llevarán un triángulo a partir de 2013

Todas las acciones encaminadas a visibilizar los medicamentos que provocan más reacciones adversas constituyen una buena noticia.

lunes, 4 de junio de 2012

http://www.adrreports.eu/

Nace la European Database of Suspected Adverse Drug Reaction Reports.

Es una buena noticia para el ciudadano europeo, pues, aunque la base de datos por ahora sólo va destinada a los medicamentos que son aprobados mediante el procedimiento centralizado europeo, sí supone un paso más hacia la transparencia en farmacovigilancia.

Esperemos que las autoridades de control y supervisión nacionales tomen nota y también den otro paso más hacia la transparencia, claridad, veracidad y actualización de las reacciones adversas a los medicamentos. El ciudadano tiene derecho a la información responsable en farmacovigilancia.

jueves, 3 de mayo de 2012

Las señales en farmacovigilancia y VigiBaseTM

En www.hemosleido.es. Noticia íntegramente reproducida:

"Gracias a listas de distribución como la de e-farmacos de medicamentos esenciales, nos hacemos eco de un post del blog de la OMS, en donde se anuncia que el boletín WHO-PN (WHO Pharmaceuticals Newsletter) incorpora en su contenido desde principios de 2012 un apartado sobre “señales”.

Una “señal”, en términos de farmacovigilancia, se refiere a la información comunicada de una posible relación causal entre un acontecimiento adverso y un fármaco, cuando previamente esta relación era desconocida o estaba documentada de forma incompleta. Habitualmente se requiere más de una notificación para generar una señal, dependiendo de la gravedad del acontecimiento y de la calidad de la información. Las “señales” se identifican a partir de las notificaciones de sospechas de reacciones adversas declaradas en la base de datos VigiBase™.

Hasta entonces, el documento que recogía las señales se elaboraba por parte del Uppsala Monitoring Centre (UMC) dentro del “WHO Programme for International Drug Monitoring”, y se distribuía entre las Agencias de Farmacovigilancia de los diferentes países en dónde profundizan el estudio de estas señales, analizan los datos, y emiten (si así lo consideran) la correspondiente Nota Informativa a sus profesionales sanitarios o la actuación que corresponda.
Disponemos pues ya de señales en los nº 1 (febrero 2012) y nº 2 (Abril 2012) del WHO Pharmaceuticals Newsletter. Repetimos: “señal” se refiere a la información comunicada de una posible relación causal entre un acontecimiento adverso y un fármaco (posible en negrita). Las señales generalmente, indican la necesidad de futuras investigaciones, las cuales pueden conducir- o no- a la conclusión de que el medicamento causó el evento.
Otro tema interesante que queremos comentar, es sobre el acceso a la información contenida en VigiBaseTM: En febrero 2012 la ISDB solicitó acceso a esta información. La UMC está preparando resúmenes de la información contenida en esta base de datos, y anuncia en su blog que ofertará servicios de búsqueda a cualquiera con intereses legítimos en cuanto a la seguridad de los pacientes (médicos, dentistas, enfermeros, farmacéuticos, etc). La consulta más simple cuesta 5.000 SEK (coronas suecas), que al cambio son 560 euros. (Nota: ciertas Agencias como la Canadiense, ofrece sus datos sin coste alguno)."
isdb.bmp

viernes, 20 de abril de 2012

FINGOLIMOD (GILENYA®): CONCLUSIONES SOBRE LA REVISIÓN DEL BALANCE BENEFICIO-RIESGO

Siempre que se realiza un balance beneficio-riesgo aparece más y más información valiosa relacionada con la seguridad del fármaco en cuestión.  ¿Cuántas notificaciones de sospecha RAM habrá tenido Fingolimod (Gilenya®) para proceder a una revisión de balance beneficio-riesgo?



Tras la evaluación llevada a cabo se considera que el balance beneficio-riesgo de fingolimod continúa siendo favorable para la indicación actualmente autorizada.

Se refuerzan las medidas de monitorización de los pacientes tras la administración de la primera dosis del medicamento.

En base a los resultados de la evaluación llevada a cabo por el CHMP, la AEMPS informa a los profesionales sanitarios de lo siguiente:

No se recomienda la administración de fingolimod:

En pacientes que se encuentren en tratamiento con antiarrítmicos de clase Ia ó III.

En pacientes con antecedentes de patología cardiovascular o cerebrovascular en los que la aparición de bradicardia pueda empeorar su situación clínica (ej. bloqueos AV de 2º grado tipo Mobitz II, síndrome del seno enfermo, isquemia cardiaca, historia de bradicardia sintomática o síncopes recurrentes). Si se considerase necesario iniciar tratamiento con fingolimod se deberá consultar con un cardiólogo.

En pacientes que sigan tratamiento con ciertos medicamentos con capacidad para provocar descensos de la frecuencia cardiaca (ej. beta bloqueantes, verapamilo, diltiazem, ivabradina, digoxina, agentes anticolinesterásicos, pilocarpina). Si se considerase necesario iniciar tratamiento con fingolimod se deberá consultar con un cardiólogo.

A todos los pacientes a los que se les vaya administrar fingolimod por primera vez se les deberá:

Realizar un electrocardiograma antes de administrar la primera dosis y a las 6 horas de administrada ésta.

Medir la tensión arterial y la frecuencia cardiaca cada hora durante las 6 primeras horas, siendo recomendable una monitorización electrocardiográfica continua durante este periodo.

Se recomienda prolongar el tiempo de monitorización más allá de las 6 horas posteriores a la administración de la primera dosis de fingolimod si:

Al final del periodo de las 6 horas el paciente presenta la frecuencia cardiaca más baja de las observadas desde que se le administró la dosis del medicamento. En este caso la monitorización deberá prolongarse hasta que la frecuencia se normalice y en cualquier caso al menos, durante un periodo de 2 horas.

Si durante las 6 horas posteriores a la administración de la primera dosis de fingolimod se presenta alguna de las siguientes condiciones clínicas, se recomienda prolongar la monitorización al menos durante toda la noche :

Frecuencia cardiaca ?45 lpm

Intervalo QTc ? 500 msec

Bloqueo AV (no preexistente) de 2º grado o superior.